februari 15, 2013

Hur mäter du egentligen offentlig kvalitet?

Jag blir alltid konfunderad när jag hör folk som diskuterar kvalitet och vinst. Ni vet. Det där med att företag tullar på kvaliteten för att öka vinsten. Vad är egentligen kvalitet?

Kvalitet i Skolan

Ta skolan som exempel.

Mäts kvaliteten i elevernas nöjdhet eller i deras provresultat? Om det är på deras nöjdhet så behöver vi ju väga in att de flesta som går i grundskolan – per default – har en sjuk mängd problem de möter varenda dag i sig själva. Att några av dessa projiceras på skolan är ju fullt naturligt. En förändring i nöjdhet hos en elev blir också svår att tillskriva någon avsändare eftersom den lika gärna kan bero på hormonell förändring såsom yttre påverkan.

Mäts kvaliteten i elevernas provresultat och prestationer så kommer ju värderingen kring prestationens nivå in. Dvs. det är inte svårt att få alla rätt på ett enkelt prov. Samtidigt kan lösningen inte ligga i nationella prov eftersom bedömningen och utvecklingen av eleven är individuell. Dvs. om vi har nationella prov som utgår från faktakunskap och problemlösning, kan det aldrig vara ett mått för kvalitet på undervisningen om eleverna på en skola har alla fel. Varför? Well, om jag har en individuell utvecklingsplan som ska göra mig till en människa som kan lära mig saker resten av livet, då behöver jag också en individuell plan som inte kan vara styrd av avstämningsprov som är satta för någon slags genomsnitt.

Tror vi på en individualiserad skola så kan vi inte mäta dess kvalitet med standardmått. Då behöver vi individuella mått för kvalitet. Dvs. vi behöver se på hur en individ utvecklar sig över tid. Det kan vi enbart göra genom att följa en och samma person, utgå från dennes förutsättningar som ingångsvärden och sedan se hur han eller hon utvecklas under studietiden.

Några sådana mätinstrument finns inte idag och de är nog lite för komplicerade för att sälja in under en valrörelse. Därför finns det heller inte någon politisk vilja att genomdriva en sådan förändring.

Ska vi då se till lärarnas prestationer eller nöjdhet som mått på en kvalitativ skola. Well. Det blir lite enklare, men en oproblematisk lösning finns inte heller här. Problemet är att vi måste göra ett antagande att lärare som är nöjda också är bättre pedagoger. Det känns intuitivt bra att göra detta, men någon forskning på området har jag inte läst. Ska vi se till deras prestation så behöver vi se till den individuella utvecklingen i varje elev, eller kanske lite mer syniskt, jobba utifrån medelvärden i förändrad förmåga att lösa problem hos gruppen som läraren har spenderat tid med.

Ska vi se till den lärarledda undervisningstiden. Eller ska vi se till antal elever per klass. Möjligtvis finns en måttstock för kvalitet häri. Men då behöver vi både göra en kvantitativ undersökning av hur förmågan att ta till sig nya utmaningar i elevgruppen förändrats över tid, liksom att se till hur eleven, liksom läraren upplever att dessa förmågor har påverkat deras nöjdhet.

Nej kvalitet är svårt som begrepp och vi behöver möjligtvis se till ett annat mått för att bedöma privatiseringens påverkan på kvaliteten. Det finns en vinst i att låta privat sektor ta över driften av skolan under en viss tid. Dels på grund av att vi då får möjlighet att nollställa alla onödiga kostnader, liksom att fatta några radikala beslut som förändrar sättet vi lär oss på. Det spar samhället pengar och utvecklar sättet vi bedriver undervisning på. Detta har den kommunala driften av skolan visat att den inte är kapabel att göra. Kvaliteten – eller, snarare upplevelsen av den – är inte bättre i en skola som drivs kommunalt, än i en skola som drivs privat. I synnerhet inte då det som går i vinst hos företagen, försvinner i påtvingade avgifter för lokaler och administration till kommunen.

Jag tycker inte ideologiskt att skolan ska drivas privat, men jag ser de praktiska möjligheterna i att den under en tid får drivas i privat regi helt och hållet. Samhället står för finansieringen, företagen för utvecklingen. Sköter de sig inte, ska vi kunna byta snabbare än en guldfisks glömska.

Kvalitet i sjukvården

Om vi istället tittar på sjukvården. Som också den varit uppe för debatt, blir det ännu svårare. Om kvalitet mäts i antalet tillfrisknade patienter kan det vara så att vi inte ser till den långsiktiga hälsan hos en folkgrupp utan snarare till det kortsiktiga tillfrisknandet hos individen.

I Japan har de ett intressant mått för kvalitet inom sjukvården. Där betalar du för alla dagar då du är frisk. Dvs. sjukvården får betalat när du inte utnyttjar den. En sådan lösning skulle med största sannolikhet fungera i offentlig drift, men knappast i privat drift eftersom det skulle vara helt omöjligt att reglera friskhet. Det är rätt enkelt att reglera hur en person ska vara för att anses som sjuk. Men om det finns något som är svårare att klassificera än kvalitet, så är det väl när någon är frisk. Dvs. om nu inte friskhet är att anses som avsaknaden av sjukdom. Hur som helst.

Samtidigt ligger den stora skurken till de höga sjukvårdstalen i hur vi lever, snarare än hur duktiga läkare vi har i Sverige. Det rådande samhällsklimatet leder ju till att vi går till jobbet småsjuka och smittar våra kollegor. Det totala produktivitetstappet för vår kortsiktiga karenssnålhet är med stor sannolikhet enormt. Dessutom är vår kontorstidskåthet ett av de största hoten mot folkhälsan, liksom mot företagens lönsamhet. Det är inte friskt att sitta still i 60 timmar i veckan på ett kontor. Fabriken finns det en naturlig anledning att gå till, men några sådana jobb finns inte inom 1-2 år. Hur som helst. Det är en helt annan diskussion. Men om kvaliteten av sjukvården mäts i friskhet så finns en utmaning i att sjukvården i ett sådant system sällan är orsaken till sjukdomen.

Kvaliteten kan i sjukvården, liksom i skolan, inte heller räknas i termer av tid som varje individ får av sjukvården. Problematiken här ligger i diagnosen som är mer eller mindre en kvalificerad gissning från läkarens sida. Det är inte säkert att en läkare ställer en bättre diagnos bara för att han eller hon träffar patienten länge. Visst. Det finns säkerligen en individuell optimal tid för varje läkare, men den måste vara olika för varje patient. Dvs. om kvaliteten mäts i nöjdheten hos patienten.

Många sjukdomar är dessutom psykosomatiskt förhöjda lägen av oro. Det innebär att en förkylning kan kännas som döden och placebo (låtsasmedicin) kan vara bästa medicinen för att förbättra tillståndet hos individen som upplever sig vara sjuk.

Så vad är kvalitet egentligen? Och är det verkligen det bästa måttet för att utvärdera privat vs. offentlig drift av en verksamhet?

Jag tror någonstans att diskussionen ligger i fel fack. Jag skulle mycket hellre att vi diskuterade vilka typer av tjänster vi vill upphandla offentligt och därefter fattade beslut om den mest effektiva driften av dem. Just nu känns det inte som om vi tagit den första diskussionen eftersom debatten om kronor och ören är så mycket enklare att sälja in till väljaren som ”enbart bryr sig om hur mycket den får kvar i plånboken”.